Entendendo a Esclerose Múltipla

A Esclerose Múltipla é uma doença neurológica que acomete predominantemente jovens em idade produtiva. É uma das principais causa de incapacidade física nessa faixa etária. Causa alterações neurológicas agudas conhecidas como surtos. O surto é um processo inflamatório que ocorre em qualquer ponto do cérebro, nervo óptico ou da medula. O paciente apresenta um sintoma neurológico agudo e deve ser prontamente tratado a fim de minimizar a probabilidade de sequelas.

Neste primeiro parágrafo já vai um conceito importante: a Esclerose Múltipla Clássica (EM) não é uma doença degenerativa  (como o Alzheimer ou a doença de Parkinson, por exemplo).Diferente disso… é uma doença inflamatória, que devem ser tratada prontamente a fim de minimizar o acúmulo de sequelas. A somatória de sequelas pós-surtos é que propicia o aumento progressivo da incapacidade neurológica (e essa evolução é muito variável – caso a caso).

Nos primeiros anos da doença os surtos respondem melhor ao tratamento agudo, com a evolução da doença os surtos podem ir tendo uma resposta menor. Geralmente o paciente acaba, após muitos anos de seguimento, evoluindo com intensidade bem menor ou mesmo sem surtos agudos, no entanto, pode piorar lenta e progressivamente do ponto de vista neurológico (chamamos essa fase de Secundariamente Progressiva).

Resumindo a manifestação temporal clássica da Esclerose Múltipla:

De início temos a predisposição aos Surtos (focos de inflamação no cérebro, medula ou nervo óptico). Esses surtos começam de repente, atingem o ápice e melhoram (geralmente mais rapidamente com o tratamento médico). A melhora pode ser parcial ou total (a depender de inúmeros fatores, como o tamanho do foco de inflamação, o local acometido, a intensidade, o tratamento) – geralmente surtos no início da doença respondem melhor.

Essa fase é chamada de SURTO-REMISSÃO. A duração é de anos (variando de paciente para paciente). Alguns apresentam sequelas importantes em poucos anos e outros têm vida normal ou praticamente normal após muitos e muitos anos de acompanhamento.

Após essa fase o paciente pode entrar na fase SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA, nesta fase ocorre piora bem mais lenta e cessam os surtos. A resposta ao tratamento é pior nesta fase e este geralmente deve ser revisto. A vantagem dessa fase é a redução importante da imprevisibilidade da fase de Surto.  A fase de Surto-Remissão deixa o paciente apreensivo com o risco de um surto a qualquer momento (algumas pessoas sofrem muito com essa imprevisibilidade e acaba limitando sua vida social, sentimental ou mesmo profissional pelo risco do surto mais do que pela limitação neurológica).

Lembrando que existe uma forma de EM que nunca surta e piora lenta e progressivamente desde o começo. Ela é infrequente e chamada de PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA (lembra mais as doenças degenerativas que as inflamatórias). Outra forma rara é aquela que Surta mas  piora progressivamente entre os surtos. Chamamos essa de PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA COM SURTOS.

Qual a causa da Esclerose Múltipla ?

Não sabemos exatamente o porquê uma pessoa desenvolve esclerose múltipla e outra não. Certamente existem fatores geneticamente determinados para a doença aliado a fatores ambientais. É uma doença do grupo de doenças AUTOIMUNES. As doenças autoimunes são aquelas em que o próprio sistema imunológico do paciente ataca órgãos e tecidos.

O sistema imune humano é extremamente complexo e guiado a nos proteger de patógenos e substâncias externas e nocivas ao nosso organismo. Por vezes ocorrem erros no processo e o sistema imunológico ataca tecidos saudáveis e provoca doenças dos mais variados tipos (por exemplo = diabetes tipo 1, vitiligo, psoríase, lúpus, tireoidite, entre outras). A esclerose Múltipla é uma doença autoimune.

O principal alvo do sistema imunológico na esclerose múltipla é uma estrutura chamada BAINHA de MIELINA. Ela reverte o axônio dos neurônios (como o isolamento de um fio de eletricidade), fazendo com que o impulso elétrico nervoso ganhe mais velocidade. Por isso chamamos a EM de doença DESMIELINIZANTE. (há destruição focal da mielina comprometendo a condução nervosa no cérebro, medula ou nervo óptico)

Como começa a doença?

A doença começa com um surto clínico. O paciente apresenta alguma dificuldade neurológica relacionada a uma inflamação na medula, no cérebro ou no nervo óptico.  Os sintomas dependerão do local da lesão. Dentre as alterações mais comum estão:

• Turvação em um olho: A neurite óptica é uma manifestação inicial comum. O paciente percebe perda da visão de um dos olhos, dificuldade de percepção de cores (desaturação do vermelho) e dor na movimentação ocular.
• Formigamento ou perda de sensibilidade em alguma parte do corpo
• Fraqueza em algum membro
• Alteração da coordenação motora
• Alteração de fala, dificuldade para engolir
• Visão dupla

Em qualquer uma dessas manifestações um médico neurologista deve ser imediatamente consultado a fim de determinar  a natureza do processo e iniciar rapidamente o tratamento.

Lembrando que apenas 1 surto NÃO define a doença. É necessária a evidência de que o processo é recorrente !! Mais de um surto clínico, ou evidencia radiológica de surtos (mesmo sem sintomas) com idades diferentes. (para isso é muito importante a realização de Ressonância Nuclear Magnética).

Que exames ajudam no diagnóstico de Esclerose Múltipla?

O diagnóstico da esclerose múltipla é em grande parte clínico. Pautado em uma história clínica pormenorizada e direcionada, identificando o processo de surto e remissão. Aliada à história clínica está o exame físico e neurológico, mostrando ao neurologista os locais de disfunção neurológica e sua intensidade. Os exames mais importantes na complementação diagnóstica (selecionados caso –a caso) são:

• Ressonância Nuclear Magnética = é o melhor exame para ver a anatomia do cérebro e da medula. Ele é capaz de mostrar surtos agudos (com mais edema e captação de contraste) e surtos mais antigos (sem essas características). Mostra a distribuição, número e tamanho das lesões. É importante no diagnóstico e no seguimento, uma vez que pode mostras lesões que não deram sintomas (pelo seu tamanho ou pela localização em uma área menos silente do cérebro). Pode ser feita do encéfalo ou da medula espinhal (seja na parte cervical, seja na parte torácica ou dorsal)
• Análise do Líquido Céfalo-Raquidiano (LCR) =por vezes é necessário colher o liquor para afastar outros diagnósticos e auxiliar no diagnóstico da esclerose múltipla. No LCR dos pacientes com esclerose múltipla pode haver aumento de células e proteínas, com presença eventualmente de bandas oligoclonais – BOC (sugestivas de esclerose múltipla se o contexto clínico for compatível). Um exame de líquor normal não afasta o diagnóstico. Ele é indicado a depender do caso.

Como é o tratamento para Esclerose Múltipla?

O tratamento da esclerose múltipla depende de inúmeros fatores, com idade, desejo reprodutivo, fase da doença, ritmo de vida, etc… É basicamente dividido em 2 vertentes:

• Tratamento do surto agudo = para tal usamos medicamentos anti-inflamatórios potentes e em doses altas. Geralmente com medicação na veia. O mais comum é o que chamamos de pulso com corticóides. Deve-se cercar de diversos cuidados antes, durante e após o tratamento, uma vez que a risco de infecções oportunistas e outros efeitos colaterais.  Geralmente é feito por 3 a 5 dias, sendo repetido após 1 mês se houver necessidade. Podem ser feitos em internações hospitalares breves ou mesmo em regime de Hospital Dia (Day Clinic), aonde o paciente recebe o remédio e vai para casa após. Podem ser usados eventualmente outros imunossupressores juntos ou em substituição aos corticóides para controle da doença.
• Prevenção de surtos = com o paciente estável começa a fase de prevenção de surtos, para tal são usadas medicações imunomoduladores, como os interferons e o acetato de glatiramer. O incoveniente dessa medicações são os efeitos colaterais e a necessidade de usá-las em formulações injetáveis, seja no subcutâneo, seja intramuscular (a depender do tipo escolhido pelo médica). Essa injeções são dadas, semanalmente, 3 x por semana ou mesmo diariamente, a depender do remédio escolhido.

Além do tratamento medicamentoso é fundamentas o suporte multidisciplinar que será composto a depender do contexto clínico por: fisioterapeuta, fonoterapeuta, psicólogo, fisiatra, etc…

O foco é reduzir a freqüência anual de surtos, além de minimizar o risco de sequelas. O reconhecimento e tratamento precoce do surto é medida fundamental.

Existe cura para a Esclerose Múltipla?

Não. É uma doença crônica. O paciente deve ser seguido de perto pela vida toda. As medicações reduzem a freqüência e intensidade dos surtos, atrasando a progressão da doença, mas não garante a cura ou que um surto não irá ocorrer. Existem formas mais benignas da doença, onde os surtos são espaçados por muitos anos. Também existem pacientes que apresentam apenas um surto e nunca desenvolvem esclerose múltipla (que necessita ter recorrência para ser diagnosticada) –  neste caso chamados de episódio demielinizante isolado.

Paciente com esclerose múltipla podem casar e ter filhos?

Sim. Podem casar, constituir família, ter filhos e até netos !! A doença não é transmissível e nem passada diretamente aos filhos (os filhos terão um aumento pequeno do risco de ter Esclerose Múltipla, mas a maior chance é de não terem a doença). A esclerose múltipla não gera infertilidade na mulher (determinados tratamentos medicamentosos podem gerar algum grau de infertilidade). A paciente com esclerose múltipla deve se preparar para a gravidez junto com seu neurologista de confiança. Tem estar compensada clinicamente, com medicações que causem o menor risco ao bebê, tem fazer um excelente pré-natal, etc… Com esses cuidados a gravidez é possível e geralmente dentro da normalidade. A amamentação também é possível, a critério do pediatra e na dependência das medicações usadas pela mãe.